《伤寒论》第212条

原文：伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安（一云顺衣妄撮，怵惕不安），微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》：吐下后，邪气不解，内传阳明，化为燥热。

不大便五六日，上至十余日，日晡潮热，不恶寒者，阳明腑实已成。

独语如见鬼状，热甚则神昏妄语也。

剧者，热极神昏，故不识人。

循衣摸床，惕而不安者，阴气竭而阳气独盛，热极生风，阴欲绝也。

微喘者，肺气欲绝。

直视者，肾精已亡。

此际当察其脉：脉弦为阴液未绝，正气尚存，犹可急下存阴，故生；

脉涩为营血已涸，阴液竭绝，攻补两难，故死。

其病微者，仅见发热谵语，与大承气汤下之。

然亦须中病即止，若一服得利，则止后服，恐过下伤正。

2. 柯琴《伤寒来苏集》：此条示人阳明急下之证，并决其生死。

吐下后而不解，反不大便多日，潮热不恶寒，此燥热转甚。

独语如见鬼，已显神明扰乱之机。

若夫剧者，神明全乱，故不识人；

阴液将竭，筋脉失养，故见循衣摸床、惕怵不安之虚风内动征象；

微喘者，肺气不降；直视者，真阴耗竭。

此生死关头，全凭脉断：

脉弦者，阴气虽伤未竭，肝气尚能条达，犹可一生；

脉涩者，津枯血少，阴阳俱竭，生机已绝，虽下亦死。

若病势尚微，仅发热谵语，则径用大承气汤攻之。

然须知“一服利，止后服”，盖大承气汤虽能救人，亦能杀人，不可过剂。

3. 尤怡《伤寒贯珠集》：此阳明腑实，阴竭阳亢之危候也。

吐下后病不解，反成腑实。潮热、不恶寒、

不大便，阳明外证内证俱在。

独语如见鬼状，谵语之甚也。

剧则神明昏聩，不识人事；

循衣摸床，阴竭风动；

惕而不安，心神失养；

微喘者，肺气垂绝；

直视者，肾精上戕。

此际阴液存亡，关系生死。

脉弦为阴液未尽，脉道尚能拘急而弦，犹可背水一战，急下以存一线之阴，故曰生；

脉涩为阴液全亡，脉道枯涩不畅，攻之无阴可存，补之邪实不受，故曰死。

其证轻者，但予大承气汤。

然亦须谨守“得利止服”之戒。

4. 黄元御《伤寒悬解》：伤寒吐下后，津液伤亡，邪热内陷，结于阳明，故不大便五六日，甚至十余日。

日晡潮热，不恶寒，表证全无，里热独盛。

热邪上熏，神明扰乱，故独语如见鬼。

剧者，热极神迷，故不识人。

筋脉失濡，故循衣摸床，惕怵不安。

微喘者，胃热上冲，肺气不降。

直视者，精不荣目，肝肾阴竭。

此时当以脉决生死：脉弦者，木气未败，阴津尚未尽亡，犹可承气下之，亦有生路；

脉涩者，金枯木槁，气血津液尽竭，脉道涩滞，故主死。

若病势稍轻，仅发热谵语，则大承气汤主之。然一服得利，便当停止，不可过剂。

5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》：这条是阳明病最严重的阶段。

误治后病没好，变成阳明腑实，十多天不大便，日晡潮热，这说明燥热非常厉害。

“独语如见鬼状”是说胡话的升级版。

最厉害的时候（剧者），发作起来谁也不认识，出现神经症状：“循衣摸床”（无意识地摸衣服床单），“惕而不安”（惊恐不安），这是阴液极度耗伤，心神就要散了。

“微喘”是肺气被上冲的浊热所伤；

“直视”是肾精不能上注于目，眼睛不会转动了。到了这一步，是生是死就看脉象了：

如果脉还弦，说明阴液还没彻底干涸，还有一丝生机，可以用大承气汤急下存阴，还可能活过来；

如果脉涩，说明津液气血完全枯竭了，脉都流不动了，那就难治了，预后非常不好。

如果没那么严重，只是发热说胡话，直接用大承气汤。

但记住，吃一次大便通了就赶紧停药，不能再吃了，怕过下伤正。 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解

病机本质：此为阳明腑实证的极期、危重期。

其核心矛盾是“燥热极盛，真阴欲竭”。

症状分级：

基础证：不大便五六日上至十余日、日晡潮热、不恶寒、独语如见鬼状（严重谵语）。

危重证（剧者）：

发则不识人：神明严重障碍，意识丧失。

循衣摸床、惕而不安：阴液大伤，筋脉失养，虚风内动之象（类似现代医学的扑翼样震颤、谵妄状态）。

微喘：浊热壅肺，肺气将绝。

直视：肝肾阴精耗竭，不能上荣于目。

预后判断（核心）：

脉弦者生：“弦”脉，在此危重关头，非主肝病，而是指脉虽紧张有力，但尚有胃气，提示阴液尚未彻底枯竭，正气尚有抗邪之力。

急用大承气汤釜底抽薪，泻去燥热，或有生机。

脉涩者死：“涩”脉，指脉来艰难，细迟无力，此为津枯血燥，气血俱竭，正气已无丝毫反应能力。攻之则正气立脱，不攻则邪气闭结，故预后极差。

治则与禁忌：即便可治，也须中病即止（“一服利，则止后服”），因患者气阴大虚，过下必致不救。

2. 圆运动一气周流解

此证是圆运动因中焦燥热壅塞至极，导致整个系统物质（阴液）即将耗尽、能量（阳气/热邪）即将爆散的崩溃前状态。

中焦燥屎热结，会导致中轴彻底堵塞、降机全废；

中轴堵塞又会引发浊热上逆，灼伤五脏：

上灼心神，会出现独语如见鬼状、不识人；

耗竭肺津，会导致微喘；

劫灼肝肾之阴，会造成直视。

同时，中轴堵塞还会使阴液大伤、筋脉失濡，引发虚风内动，进而出现循衣摸床、惕而不安。

判断生机需观察脉象：若脉弦，说明阴液未绝、气能反应，圆运动物质基础尚存一线，可急下存阴，或有生机；

若脉涩，说明津枯血耗、气机停运，圆运动彻底停止，预后为死。

3. “脉弦者生”之积极救治：即便脉弦，知患者气阴将脱。

在用大承气汤时，可能会采用攻补兼施或先补后攻之法。

或于大承气汤中重加人参、玄参、生地（增液承气汤法），或先予生脉散合参附汤快速静脉滴注，稳定其元气，再行攻下。

“脉涩者死”之全力一搏：绝不会坐视，此乃“至虚有盛候”，当用大剂培元固脱散（自拟方：人参、附子、干姜、炙草、山茱萸、龙牡、麝香）先挽回垂绝之阴阳，待脉稍有起色，再议通腑。

或采用中药灌肠（大承气汤液）的方式，避免汤药对胃气的刺激，力求一线生机。

“一服利，止后服”之严谨：对此戒律会恪守不移，并强调下后急当用大剂附子理中汤加山茱萸、山药等，温中健脾，益气生津，进行善后恢复。

4. 中医底层逻辑贯通

脉诊定生死：此条将脉诊提升到决定治疗策略和判断预后的最高地位。

在症状极其危重时，脉象是窥探人体根本气阴存亡的唯一可靠窗口。

急下存阴：这是中医治疗学中“急则治其标”的典范。

在阴液即将被热邪耗尽的最后一刻，用峻下之法直接去除热邪之源，从而保住最后一线阴液，此法蕴含着深刻的辩证法思想。

护理学思想：“一服利，则止后服”不仅是治疗原则，更是重要的护理原则，体现了对患者高度负责的精神和精准的剂量控制思想。 三、临床体悟

现代临床对应：

此条描述与现代医学多种疾病终末期的表现高度吻合： 1. 肝性脑病/肺性脑病：可出现严重意识障碍（不识人）、躁动、扑翼样震颤（循衣摸床）、谵妄（独语如见鬼状）、凝视（直视）、呼吸衰竭（微喘）。

2. 严重电解质紊乱：如低钠血症、高渗性昏迷，可出现神经系统症状。

3. 重症感染与脓毒症：晚期出现MODS（多器官功能障碍综合征），表现为谵妄、呼吸窘迫、昏迷。 临证铁律：

“阳明重症，脉决生死。弦则可搏，涩则难回。纵有可下之证，亦当一击即止，切忌孟浪。” 学术思想拓展：

据此条，创立“阳明厥阴并病”的辨证体系。

认为此类危候已非单纯阳明，而是深入厥阴（肝心包），乃“阴竭阳亢，风动神摇”之局。

治疗上需“泻阳明之实，救厥阴之阴，敛厥阴之风”，方如大承气汤合大定风珠加减，或羚羊钩藤汤合调胃承气汤，进行更为复杂和精细的干预。 仲景心传：

“此一条，乃垂示后人于生死边缘处决断之大法。

'循衣摸床’、'直视微喘’诸般败象，已是阴竭阳亢之极，然生机之有无，全系于'脉弦’、'脉涩’一息之间。

于此千钧一发之际，医者非有定见，不可言攻；

非有胆识，不敢言下。

然即便出手，亦当如履薄冰，'一服利，止后服’。

盖此等治法，实乃'虎口夺食’，从热邪口中夺回最后一线津液，其间分寸，便是夺天地造化之机。”

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。